Заявка на участие в областном творческом конкурсе в средствах массовой информации Ульяновской области

1. Наименование номинации: ____________________________________

2. Сведения об авторе:

2.1. Ф.И.О._____________________________________________________________

2.2. Наименование конкурсного материала и дата его публикации (выхода в эфир):__________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.3. Средства массовой информации, в которых опубликован (вышел в эфир) конкурсный материал: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

2.4. Домашний адрес: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

2.5. Данные паспорта: ___________________________________________________

2.6. ИНН и номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.7.  Контактные телефоны:________________________________________________

3.  Сведения о редакционном коллективе:

3.1. Наименование средства массовой информации:__________________________

______________________________________________________________________

3.2. Учредители средства массовой информации______________________________

3.3. Главный редактор _______________________________________________________

3.4. Номер и дата государственной регистрации средства массовой информации______________________________________________________________________

3.5. Адрес редакции: _______________________________________________________

3.6. Контактные телефоны:________________________________________________

3.7. Краткая характеристика подборки материалов, представленных на конкурс_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________                                  _____________

                          (Ф.И.О. главного редактора)                                                                (подпись)

Скачать